Zdravotní dotazník

UPOZORNĚNÍ

Uvedené údaje slouží výhradně ke zdravotní informovanosti o dítěti na táboře, považují se za osobní data, se kterými budeme dle zákona nakládat.
Zákonný zástupce odesláním dotazníku stvrzuje, že jsou všechny uvedené údaje pravdivé.

PŘÍJMENÍ táborníka

JMÉNO táborníka

Jméno a příjmení zákonného zástuce

E-mail zákonného zástupce

Telefonní číslo zákonného zástupce

Stravovací omezení dítěte (bezlepková / bezlaktózová / vegetariánská dieta, popř. potravinové alergie (ořechy, ovoce, zelenina).

Alergie (bodnutí hmyzem, lékové alergie, pyly, prach…)

Užívané léky VČETNĚ DÁVKOVÁNÍ (uveďte všechny léky, které si dítě na tábor přiveze a mělo/mohlo by je během tábora užívat):

Onemocnění, se kterým se dítě dlouhodobě léčí (epilepsie, cukrovka, ekzém, …)

Očkování (dítě se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním) ANO/NE v případě záporné odpovědi v poznámce uvést o jaké očkování se jedná.

ANO

NE

Momentální zdravotní stav dítěte (uveďte zda mělo dítě v poslední době zranění / prodělalo onemocnění, které by jej v průběhu tábora mohlo omezit).

Strachy a fobie (hmyz, tma, výšky – popř. uveďte jestli je pro dítě fobie limitující v některých činnostech).

Plavání

Plavec

Neplavec

Něco dalšího, co byste nám rádi sdělili o zdravotním stavu dítěte...

Tato stránka je chráněná službou reCAPTCHA, na kterou se vztahují Zásady ochrany osobních údajů a Smluvní podmínky společnosti Google.